申込フォーム

WEBからの入校予約のお申込みつきましては、下記フォームにて受け付けております。
必要事項をご記入いただき、最後に[確認画面へ]のボタンをクリックしてください。

印の付いている項目は、入力必須です。

お名前(漢字)
お名前(フリガナ)
生年月日
年齢
性別
国籍
郵便番号
現住所(資料送付先)
※郵便事故防止のため、集合住宅にお住まいの方は、必ず建物名をご記入ください
住民票の住所
現住所と住民票のご住所が異なる場合のみご記入ください。
電話番号
電話番号①
※携帯電話など確実に連絡の取れる番号をご入力ください
電話番号②
※念のため、ご自宅やご実家の電話番号をご入力ください
ご希望連絡時間
(9:00〜19:00の間)
メールアドレス

「info@mland-sasayama.com」からのメールが受信可能なアドレスをご記入ください(Gmailなどパソコンのメールアドレスをおすすめします)

※docomoなど携帯メールアドレスの場合は、メールが届かないことが度々ありますのであらかじめ拒否設定等の解除をお願いします。
※1〜2日経っても当方からの返信メールが来ない場合は、お手数ですがお問合せフォームでご連絡ください。

ご職業
学校名
※学生の方はご記入ください。
免許の保有

『あり』の場合は、お持ちの免許を選択してください。

お持ちの免許の有効期限をご記入ください。
まで
免許履歴
■過去に免許取り消し処分がある
月頃
■過去に免許停止処分がある
月頃
■過去に無免許運転違反がある
月頃
身体要件(病気、障害等)
■突然意識を失うなど運転に支障のある持病がある
■身体の欠損や麻痺など運転に支障のある障害がある
■刺青・タトゥーがある(ワンポイント含む)
■食物アレルギーがある

(はいの場合、具体的な状況を質問・備考欄にご記入ください)

○以下はお申し込みに関する項目となります。
取得希望車種
入校希望日
満員のため日程変更をお願いする場合がございます。その際は上記ご入力の電話番号もしくはメールアドレス宛にご連絡いたしますのであらかじめご了承願います
宿泊タイプ

Aタイプは男・女、Bタイプは女性のみ対象です

お支払い方法

各お支払い方法の説明はコチラでご確認ください

ペイジー、コンビニご利用の方は、必ず「info@mland-sasayama.com」からのメール受信可能な設定にしてください

※お支払いに必要な案内はメールで行います
※メールアドレスはGmailなどパソコンのアドレスをご指定ください
※docomoなどの携帯メールアドレスという方は、あらかじめ拒否設定等の解除をお願いします
※1~2日経ってもお支払い案内のメールが来ない場合はお問合せフォームでご連絡ください

ローン希望の方はローン借入額について以下をご選択ください
※ローン借入は(株)エポスカードとの契約になります
ローンの方のみ記入

ローン希望の方はローン借入額について以下をご選択ください
※ローン借入は(株)エポスカードとの契約になります

頭金

上記で「頭金を設定し残金をローン借入」を選択の場合、ご希望の頭金をご記入ください。

※教習料金から頭金を差し引いた金額がローン借入額です
※頭金が未定の場合は「金額未定」とご記入ください(その場合、頭金をご連絡いただいてからのローン審査になります)
※ご記入がない場合は全額ローン借入となりますのでご注意ください

お友達と同時入校を希望の方
お友達名
質問・備考
お申し込みについて、不明点等ございましたらご記入ください。
当校を何でお知りになりましたか?(複数可)
※1. 当校卒業生の紹介を選択の場合は、当校を卒業された方の氏名を必ず以下にご記入ください(未記入の場合は卒業生紹介特典の対象外となりますのでご注意ください)
合宿期間中は禁煙をお約束いただけますか?

当校は施設内外を問わず禁煙がルールです。喫煙される方のご入校はお断りしています。

<ご注意>
※受付担当がお申し込み内容を確認した後、メールまたは電話にてご連絡いたします。
※混雑状況により、ご希望に添えない場合がございます。
※お客様とご連絡が取れない場合は、お申し込みが解除となる場合がございます。

※お客様の情報は、SSL(暗号化技術)によって保護された上で送信されます。
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